Asuhan Keperawatan Gastro Entritis

LAPORAN PENDAHULUAN

GASTROENTEROLOGI

I.                   DEFENISI

Diare adalah defekasi encer lebih dari tiga kali sehari dengan / tanpa darah dan / atau lender dalam tinja. Diare akut adalah diare yang terjadi secara mendadak dan berlangsung kurang dari 7 hari pada bayi dan anak yang sebelumnya sehat.

II.                ETIOLOGI

Infeksi          : Virus (Rotavirus, Adenovirus, Norwalk , bakteri ( Shigella, Salmonella, E. colli, Vibrio) ; parasit (protozoa : E. histolycia, G. lambli, Balantidium colli; cacing perut: Askaris, Trikuris, Strongiloideus,dan jamur : Kandida )

Malabsorpsi  : Karbohidrat ( intoleransi laktosa ), lemak, atau protein

Makanan      : makanan basi, beracun, alergi terhadap makanan

Imunodefisiensi

Psikologis     : rasa takut dan cemas

Berdasarkan patofisiologinya, maka penyebab diare dibagi menjadi :

1.      Diare sekresi, yang dapat disebabkan oleh infeksi virus, kuman pathogen dan apatogen; hiperperistaltik usu halus akibat bahan kimia atau makanan, gangguan psikis, gangguan saraf, hawa dingin, alergi; dan defisiensi imun terutama IgA sekretorik.

2.      Diare osmotic, yang dapat disebabkan oleh malabsorpsi makanan, kekurangan kalori protein (KKP), atau bayi berat badan lahir rendah dan bayi baru lahir.

Pada diare akan kekurangan air (dehidrasi ), gangguan keseimbangan asam basa ( asidosis metabolic ), yang secara klinis berupa pernapasan kussmaul, hipoglikemia, gangguan gizi, dan gangguan sirkulasi.

III.             MANIFESTASI KLINIS

Awalnya anak menjadi cengeng, gelisah, suhu badan mungkin meningkat, nafsu makan berkurang atau tidak ada, kemungkinan timbul diare. Tinja makin cair, mungkin mengandung darah dan / lender, warna tinja berubah menjadi kehijau – hijauan karena tercampur empedu. Anus dan sekitarnay lecet karena tinja menjadi asam.

Gejala muntah dapat terjadi sebelum dan / sesudah diare. Bila telah banyak kehilangan air dan elektrolit terjadilah gejala dehidrasi. Berat badan turun. Pada bayi, ubun – ubun besar cekung. Tonus dan turgorkulit berkurang. Selaput lendir mulut dan bibir kering.

IV.             PEMERIKSAAN PENUNJANG

1.      Pemeriksaan tinja        : makroskopis dan mikroskopis, pH dan kadar gula jika diduga ada intoleransi gula (sugar intolerance ), biakan kuman untuk mencari kuman penyebab dan uji resistensi terhadap berbagai antibiotika (pada diare persisten).

2.      Pemeriksaan darah      :  darah perifer lengkap, analis gas darah dan elektrolit ( terutama Na, K, Ca, dan P serum pada diare yang disertai kejang )

3.      Pemeriksaan kadar ureum dan kreatinin darah untuk mengetahui faal ginjal

4.      Duodenal intubation, untuk mengetahui kuman penyebab secara kuantitatif dan kualitatif terutama pada diare kronik.

V.                PENATALAKSANAAN

Prinsip :

1.      Diare cair membutuhkan penggantian cairan dan elektrolit tanpa melihat etiologinya. Tujuan terapi rehidrasi untuk mengoreksi kekurangan cairan dan elektrolit secara cepat (terapi rehidrasi) kemudian mengganti cairan yang hilang sam pai diarenya berhenti  ( terapi rumatan ).

Jumlah cairan yang diberi harus sama dengan jumlah cairan yang telah hilang melalui diare dan/ atau muntah (previous water losses = PWL ); ditambah dengan banyaknya cairan yang hilang melalui keringat, urin, dan pernapasan (normal water losses = WNL); dan ditambah dengan banyaknya cairan yang hilang melalui tinja dan muntah yang melalui tinja dan muntah yang masih terus berangsung (concomitant water losses = CWL). Jumlah ini tergantung pada derajat dehidrasi serta berat badan masing – maisng anak atau golongan umur.

a.       Jumlah cairan (mL) yang hilang pada anak umur <2 tahun (BB 3-10 kg) sesuai dengan derajat dehidrasi

DEHIDRASI	PWL	NWL	CWL	JUMLAH
Ringan	50	100	25	175
Sedang	75	100	25	200
Berat	125	100	25	250

b.      Jumlah cairan (mL) yang hilang pada anak umur 2-5 tahun (BB 10-15 kg) sesuai dengan derajat dehidasi

DEHIDRASI	PWL	NWL	CWL	JUMLAH
Ringan	30	80	25	135
Sedang	50	80	25	155
Berat	80	80	25	185

c.       Jumlah cairan (mL) yang hilang pada anak umur >15 tahun (BB 15-25 kg) sesuai dengan derajat dehidrasi

DEHIDRASI	PWL	NWL	CWL	JUMLAH
Ringan	25	65	25	115
Sedang	50	65	25	140
Berat	80	65	25	170

2.      Makanan harus diteruskan bahkan ditingkatkan selama diare untuk menghindarkan efek buruk pda status gizi.

3.      Antibiotic dan antiparasit tidak boleh digunakan secara rutin, tidak ada manfaatnya untuk kebanyakan kasusu, termasuk diare dengan panas, kecuali pada :

-          Disentri, bila tidak berespon pikirkan kemungkinan amoebiasis

-          Suspek kolera dengan dehidrasi berat

-          Diet persisten

4.      Obat – obat antidiare meliputi antimotilitas (misal: loperamid, difenoksilat, kodein, opium), adsorben (missal : norit, kaolin, attapulgit). Antimuntah termasuk prometazin dan klorpromazin. Tidak satupun obat – obat ini terbukti mempunyai efek yang nyata untuk diare akut dan beberapa malahan mempunyai efek yang membahayakan. Obat – obat ini tidak boleh diberikan pada anak <5 tahun.

Table derajat dehidrasi

Penilaian	A	B	C
Lihat : keadaan umum Mata Air mata Mulut dan lidah Rasa haus Periksa : Turgor kulit Hasil pemeriksaan Terapi	Baik, sadar Normal   Ada Basah Minum biasa tidak haus Kembali cepat Tanpa dehidrasi rencana terapi A	Gelisah, rewel Cekung Tidak ada Kering Haus, ingin minum banyak Kembali lambat Dehidrasi ringan/ sedang Rencana terapi B	Lesu, lunglai, atau tidak sadar Sangat cekung dan kering Tidak ada Sanat kering Malas minum atau tidak bisa minum Kembali sangat lambat Dehidrasi berat Rencana terapi C

Rencana terapi A

Digunakan untuk :

1.      Mengatasi diare tanpa dehidrasi

2.      Meneruskan terapi diare dirumah

3.      Memberikan terapi awal bila anak terkena diare lagi

Tiga cara dasar terapi dirumah adalah sebagai berikut :

1.      Berikan anak lebih banyak cairan daripada biasanya untuk mencegah dehidrasi

-          Gunakan cairan rumah tangga yang dianjurkan seperti cairan oralit, makanan cair (sup, air tajin, minuman yoghurt) atau air matang. Gunakan larutan oralit untuk anak seperti dijelaskan dalam kotak dibawah (catatan: jika anak berusia <6 bulan dan belum makan yang cair)

-          Berikan larutan ini sebanyak anak mau

-          Teruskan pemberian larutan ini hinging diare berhenti

2.      Beri anak makanan untuk mencegah kurang gizi

-          Teruskan ASI atau susu yang biasa diberikan

-          Untuk anak <6 bulan dan belum mendapat makanan padat dapat diberikan susu yang dicairkan dengan air yang sebanding selama 2 hari

-          Bila anak 6 bulan atau lebih mendapat makanan padat

·         Berikan bubur atau campuran tepung lainnya, bila mungkin dicampur dengan kacang – kacangan, sayur, daging, atau ikan, tambahan 1 atau 2 sendok the minyak sayur tiap porsi

·         Biarkan sari buah segar atau pisang halus untuk menambah kalium

·         Berikan makanan yang segar, masak dan haluskan atau tumbuk dengan baik

·         Dorong anak untuk makan, berikan makanan sedikitnya 6 kali sehari

·         Berikan makanan yang sama setelah diare berhenti dan berikan tambahan setiap hari selama 2 minggu

Bahwa anak kepada petugas bila anak tidak membaik dalam 3 hari atau menderita sebagai berikut :

-          Buang   air besar cair sering kali

-          Muntah berulang – ulang

-          Sangat haus sekali

-          Makan atau minum sedikit

-          Demam

-          Tinja berdarah

Jika anak akan diberi larutan diare dirumah, tunjukan kepada ibu jumlah oralit yang diberikan setiap habis buang air besar dan berikan oralit yang cukup untuk 2 hari.

Cara memberikan oralit :

1.      Berikan sesendok teh tiap 1-2 menit untuk anak dibawah umur 2 tahun

2.      Berikan beberapa teguk dari gelas untuk anak lebih tua

3.      Bila anak muntah tunggulah 10 menit. Kemudian berikan cairan lebih sedikit (misalnya sesendok tiap 1-2 menit)

4.      Bila diare berlanjut setelah bungkus oralit habis, beritahu ibu untuk memberikan cairan lain seperti dijelaskan dalam cara pertama atau kembali kepada petugas kesehatan untuk mendapatkan tambahan oralit.

Cairan oralit yang dianjurkan oleh WHO, tiap 1 liter mengandung 3,5 g/l natrium klorida, 2,5 g/l natrium bikarbonat, 1,5 g/l kalium klorida, dan 20 g/l glukosa. Elektrolit yang dikandung meliputi natrium 90 mMol/l, klorida 80 mMol/l, kalium 20 mMol/l, bikarbonat 30 mMol/l, dan glukosa 111 mMol/l.

Rencana pengobatan B

Dalam 3 jam pertama berikan 75 ml/kgBB atau bila berat badan anak tidak diketahui dan atau memudahkan dilapangan, berikan oralit paling sedikit sesuai table.

Umur	<1 tahun	1-5 tahun	>5 tahun	Dewasa
Jumlah oralit	300 mL	600mL	1200mL	2400mL

·         Bila anak menginginkan lebih banyak oralit, berikanlah

·         Dorong ibu untuk meneruskan ASI

·         Untuk bayi <6 bulan yang tidak mendapatkan asi, berikan juga 100-200 ml air masak selama masa ini

Amati anak dengan seksama dan bantu ibu memberikan oralit:

·         Tunjukkan jumlah cairan yang harus diberikan

·         Tunjukan cara memberikannya – sesendok teh tiap 1-2 menit untuk anak di bawah 2 tahun , beberapa teguk dari cangkir – untuk anak yang lebih tua.

·         Periksa dari waktu ke waktu bila ada masalah

·         Bila anak muntah tunggu 10 menit, kemudian teruskan pemberian oralit lebih lambat, misalnya sesendok tiap 2-3 menit

·         Bila kelopak mata anak bengkak, hentikan pemberian oralit dan berikan air masak atau ASI. Beri oralit sesuai rencana A bila bengkak telah hilang.

Setelah 3-4 jam, nilai kembali anak menggunakan bagan penilaian, kemudian pilih rencana A,B, atau C untuk melanjutkan pengobatan.

·         Bila tidak ada dehidrasi, ganti ke rencana A. bila dehidrasi telah hilang, anak biasanya kencing dan lelah kemudian  mengantuk dan tidur.

·         Bila tanda menunjukkan dehidrasi ringan/ sedang, ulangi rencana B tetapi tawarkan makanan, susu, dan sari buah seperti rencana A

·         Bila tanda menunjukkan dehidrasi berat, ganti dengan rencana C.

Bila ibu harus pulang sebelum selesai rencana pengobatan B:

·         Tunjukkan jumlah oralit yang harus dihabiskan dalam pengobatan 3 jam dirumah

·         Berikan bungkus oralit untuk rehidrasi dan untuk 2 hari seperti dijelaskan dalam rencana A

·         Tunjukkan cara menyiapkan larutan oralit.

-          Memberikan oralit atau cairan lain hingga diare berhenti

-          Member makan anak

-          Membawa anak ke petugas kesehatan bila perlu

LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA ANAK “ M “ DENGAN GASTROENTEROLOGI

DI RUANG RAWAT INAP KEMALA RS. BHAYANGKARA PALEMBANG

I.                   Identitas Anak

Nama                                             : Madina syawalia

Tanggal lahir / umur                      : 6 oktober 2009

Nama Ayah / Ibu                          : Suryadi /

Pekerjaan Ayah / ibu                     : PNS / ibu rumah tangga

Pendidikan Ayah / ibu                  : D3 / SMA

Agama Ayah / ibu                         : Islam

Suku bangsa                                  : Indonesia

Tanggal Masuk                              : 25 Juli 2011

Diagnose Medis                            : GE dengan dehidrasi ringan

Tanggal pengambilan data            : 25 Juli 2011

II.                Alasan Masuk / keluhan utama

Orang tua OS mengatakan bahawa anaknya sudah 4 hari ini anaknya mengalami mencret ( BAB lebih dari 3 kali dal sehari ), BAB nya berupa cairan kuning dan sangat cair seperti air seni, dan juga  anaknya terlihat mual dan muntah dengan frekuensi lebih dari 3 kali dalam sehari. Rewel dan susah tidur.

III.             Riwayat Penyakit saat ini

Tidak ada

IV.             Riwayat kesehatan masa lalu

Tidak ada

V.                Genogram ( 3 generasi )

Keterangan :

                        : perempuan 

                        : laki - laki

                        : tinggal satu rumah

VI.             Kebutuhan Dasar

1.      Makan yang disukai / tidak disukai

Nafsu makan   :           Baik                 Tidak               Mual                Muntah

Pola makan      :           2x/hari                         3x/hari            >3x/hari

2.      Pola tidur        :           siang 2 jam                              malam 8 jam

Kebiasaan sebelum tidur         :           perlu maianan                          bacakan cerita

                                                            Dengan benda – benda kesayangan

3.      Pola kebersiha diri

Mandi              :           sendiri …x/hari                       dimandikan/lap 2x/hari

Gosok gigi       :    … x/ hari

Kebersihan diri            :           baik                 tidak

4.      Aktivitas bermain:

Os terlihat lemas, tetapi kesehariannya Os adalah anak yang incah dan active.

5.      Eliminasi         : BAB:  1x/ hari,                      BAK :  >4x/hari

Myconeum      :           ada                  tidak ada

VII.          Riwayat Sosial

Yang mengasuh    :           orang tua                     Nenek/ Kakek

                                          Pembantu                    Keluarga lain

Hubungan dengan anggota kelurga :                    Harmonis                     Tidak harmonis

Watak / kebiasaan anak     :          Suka tertawa               Pendiam                     Ramah

                                                      Suka berteman                        sering menangis

VIII.       Pemeriksaan fisik

Tinggi badan / panjang badan :          cm              Berat badan : 9 kg

Tanda vital            : S = 37,9oC     N = 136x/menit           P = 40x/menit 

  TD =              mmHg

Kesadaran :           komposmentis             Apatis              gelisah            somnolent

                              Supor                           koma

Kepala       : Lingkar kepala = ……cm     Bentuk :          normal             kelainan

Rambut     :           normal hitam               tipis                 jarang              merah

Mata          :           normal                         tidak simetris                          menonjol

                              Kelainan,…..

Hidung      :           normal                         bengkok                      beringus

                              Berbau                         kelainan,….

Gigi                       : Normal          Caries              Kelainan,….

Telinga      :           normal                         keluar cairan                berbau

                              Kelainan,….

Dada         :           Normal            Tidak simetris              kelainan,..

                          Lingkar dada :  ……. cm                        Lingkar perut :  …….. cm                 

Abdomen  :           Normal lemas              kembung                     membuncit keras

                              Kelainan,…….

Tali pusat   :           Basah              kering              bau, sebutkan……

Pernafasan :           Normal            dispnea            kelainan,….

Sirkulasi    :           Baik                 udema             sianosis            kelainan,….

Kulit          :           Turgor baik                  Turgor buruk

                         Kelembapan         :           Baik                             buruk

                         Warna                   :           merah muda                pucat  

                         Lanugo                 :           Ya                               Tidak

Kuku         :           Normal            kotor                panjang            mudah patah

                              Kelainan,….

Gizi           :           Baik                 sedang             kurang

Tonus otot :           Baik                 sedang             kurang

Ekstremitas :         Normal            kelainan, udema pada ekstremitas

Genetalia   :           Normal            kelainan, udema pada skrotum

Anus          :           normal             abnormal

IX.             Reflek – reflek

Sucking     :           kuat                 lemah               sedang             kelainan,…… 

Rooting     :           kuat                 lemah               sedang             kelainan,…… 

Grasp         :           kuat                 lemah               sedang             kelainan,…… 

Babinski    :           kuat                 lemah               sedang             kelainan,…… 

Moro         :           kuat                 lemah               sedang             kelainan,…… 

Tonic neck :           kuat                 lemah               sedang             kelainan,…… 

X.                Pola Tumbuh Kembang

Riwayat kehamilan:

Riwayat kelahiran :

Riwayat imunisasi :           BCG                Polio                DPT                Campak

                                          Hepatitis

Fisik miring usia 2 bulan, tengkurap : 4 bulan,    merangkak : 5 bulan

Gigi pertama usia 6 bulan,            duduk usia : 8 bulan,   berdiri : 9 bulan

Jalan  sendiri usia : 12 bulan,        bicara usia : 14 Bulan

XI.             Data Penunjang

Pemeriksaan feces

Feces	Hasil	Nilai Normal
Makroskopi : -          Warna -          Konsitensi Mikrosopi : -          Eritrosit -          Leukosit -          Telur cacing -          Amoeba -          Jamur -          Lain - lain	Hijau Lembek 1-2 2-3 - - - Lemak	<1/LPB <1/LPB Negative Negative Negative Positif

Pemeriksaan Hematologi

Hematologi	Hasil	Nilai Normal
-          Hb -          Leukosit -          Trombosit -          Hematokrit	10,5 10.000 363.000 38%	12-14 g/dL 5.000 <20 mm/jam 40-48%

XII.          Rumusan Masalah Keperawatan

-                      Ketidakseimbangan cairan dan elektrolit

-                      Gangguan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

XIII.       Analisa Data

No.	DATA	ETIOLOGI	RUMUSAN MASALAH
1.	DS : Orang tua klien mengatakan, bahwa anaknya BAB lebih dari 5 kali, rewel atau sering menangis. DO : KU : lemah KU : komposmentis TTV : -    N : 138x/menit -    RR : 37x/menit -    T : 37,9oC Mata : cekung dan anemis Bibir : tampak kering Turgor kulit tdk elastic	masuknya makanan/minuman yang terkontaminasi infeksi mukosa usus makanan/zat tidak dapat diserap tekanana osmotic dalam rongga usus meningkat terjadi pergesaran air dan elektrolit ke dalam rongga usus isi rongga usus yang berlebihan akan merangsang usus untuk mengeluarkannya diare	Defisit volume cairan dan elektrolit kurang dari kebutuhan tubuh
2.	DS : Orang tua klien mengatakan, bahwa anaknya tidak nafsu makan. DO : KU : lemah KU : komposmentis TTV : -    N : 138x/menit -    RR : 37x/menit -    T : 37,9oC Mata : cekung dan anemis Bibir : tampak kering Turgor kulit tdk elastic, terlihat malas dan lemas. Perut distensi, terdengar bising usus.	Rasa tidak nyaman di daerah abdomen Terjadi peningkatan asam lambung Mual dan muntah Anoreksia (tidak nafsu makan)	Gangguan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

XIV.       Diagnosa Keperawatan

-          Defisit volume cairan dan elektrolit kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan output cairan yang berlebihan.

-          Gangguan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubuingan dengan mual dan muntah.

XV.          Rencana Keperawatan

No.	DATA	TUJUAN	INTERVENSI
1.	Hari, tanggal : senin, 25 juli 2011 Pukul : 10.45 WIB DS : Orang tua klien mengatakan bahwa anaknya bab >5x, mual dan muntah yang berlebih. DO : TTV : RR : 34x/menit T : 37,2oC N : 138x/menit Mata terlihat sedikit cekung, mukosa dan bibir terlihat kering, dan terlihat gelisah/rewel. Anak terlihat dehidrasi.	Devisit cairan dan elektrolit teratasi Kriteria hasil: Tanda-tanda dehidrasi tidak ada, mukosa mulut dan bibir lembab, balan cairan seimbang	a.       Observasi tanda-tanda vital. b.      Observasi tanda-tanda dehidrasi. c.       Ukur input dan output cairan (balance ccairan). d.      Berikan dan anjurkan keluarga untuk memberikan minum yang banyak kurang lebih 2000 – 2500 cc per hari. e.       Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian therafi cairan, pemeriksaan lab elektrolit. f.       Kolaborasi dengan tim gizi dalam pemberian cairan rendah sodium.
2.	Hari, tanggal : senin, 25 juli 2011 Pukul : 10.45 WIB DS : Orang tua klien mengatakan bahwa anaknya bab >5x, mual dan muntah yang berlebih. DO : TTV : RR : 34x/menit T : 37,2oC N : 138x/menit BB : 9 kg Mata terlihat sedikit cekung, mukosa dan bibir terlihat kering, dan terlihat gelisah/rewel. Perut distensi, tidak nafsu makan, terdengar bising usus.	Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi teratasi Kriteria hasil : Intake nutrisi klien meningkat, diet habis 1 porsi yang	a.       Kaji pola nutrisi klien dan perubahan yang terjadi. b.      Timbang berat badan klien. c.       Kaji faktor penyebab gangguan pemenuhan nutrisi. d.      Lakukan pemeriksaan fisik abdomen (palpasi, perkusi, dan auskultasi). e.       Berikan diet dalam kondisi hangat dan porsi kecil tapi sering. f.       Kolaborasi dengan tim gizi dalam penentuan diet klien.

XVI.       Evaluasi

HARI, TANGGAL	JAM	DIAGNOSA KEPERAWATAN	CATATAN PERKEMBANGAN	TANDA TANGAN PERAWAT
Selasa, 26 juli 2011 27 Juli 2011 28 Juli 2011 29 Juli 2011	08.15 WIB 19.45 WIB 15.00 WIB 07.43 WIB	Devisit cairan dan elektrolit teratasi	S : Orang tua klien mengatakan bab >5x dan fecesnya encer. O : TTV tidak normal, lemas, pucat. A: Masalah teratasi sebagian P : IVFD KA-EN 3A gtt 20x/menit. Oralit, zinkid syrup 1x5 mL, IV ceftriaxone 2x250 mg S : orang tua klien mengatakan BAB mulai kental. O : TTV mulai membaik, masih terlihat lemas, keadaan fisik masih belum baik. A : masalah teratasi sebagian P : intervensi di lanjutkan S : orang tua klien mengatakan BAB 5x/hari dan feces kental. O : TTV mulai membaik, keadaan masih lemah. A : masalah teratasi sebagian P : intervensi di lanjutkan S : orang tua klien mengatakan BAB mulai normal, feces mulai sedikit padat O : TTV mulai normal, keadaan klien mulai membaik. A : masalah teratasi sebagian P : intervensi stop. Besok sudah boleh pulang.
Selasa, 26 juli 2011 27 Juli 2011 28 Juli 2011 29 Juli 2011	08.15 WIB 19.45 WIB 15.00 WIB 07.43 WIB	Gangguan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubuingan dengan mual dan muntah	S : orang tua klien mengatakan anaknya tidak nafsu makan. O : klien masih mual dan muntah, keadaan lemah. A : masalah belum teratasi P : intervensi diteruskan S : orang tua klien mengatakan anaknya masih muntah dan tidak nafsu makan O : klien masih terlihat lemas. A : masalah belum teratasi P : intervensi diteruskan S : orang tua klien mengatakan anaknya sudah mulai mau makan. Tapi sedikit. O : klien tampak masih lemas A : masalah teratasi sebagian P : intervensi diteruskan S : orang tua klien mengatakan nafsu makan anaknya mulai meningkat. O : keadaan klien tampak mulai baik A : masalah teratasi P : intervensi di stop

  

DAFTAR PUSTAKA

Dongoes, Marilyn E (2000). Diagnosa Keperawatan. Edisi 3. Jakarta : EGC

Mansjoer, Arif., et all. (1999). Kapita Selekta Kedokteran. Fakultas Kedokteran UI : Media

          Aescullapius.